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ANÁLISIS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SECTOR II DE ZARAGOZA

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JUSTIFICACIÓN
La seguridad del paciente es un componente clave de calidad y un derecho de los pacientes reconocido por Organismos como la OMS y la OPS. La falta de la misma es un problema mundial de salud pública. Las estadísticas revelan que una de cada 10 admisiones hospitalarias conlleva a un evento adverso y por lo menos la mitad de ellos pudo haberse evitado. Por tanto, existe la necesidad de que a nivel institucional se analice el cumplimiento de este importante indicador y se planteen estrategias para minimizar riesgos.
La implantación de un Sistema de Notificación de efectos Adversos es uno de los objetivos de la Estrategia de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Aragón.
OBJETIVOS
Analizar los incidentes relacionados con la seguridad del paciente registrados en el distrito de AP Zaragoza durante el año 2015 utilizando el sistema de notificación: “Observatorio para la Seguridad del Paciente”.
Implantar medidas de mejora.
Fomentar la cultura de seguridad entre profesionales, pacientes y familiares.
METODOLOGIA
DISEÑO: Descriptivo retrospectivo. Los datos se analizaron con el paquete SPSS.
ÁMBITO DE ESTUDIO: Centros de AP del distrito sanitario Sector II de Zaragoza.
MEDICIONES: Analizamos los errores notificados por cualquier profesional durante el año 2015.
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN: “Observatorio para la Seguridad del Paciente”.
RESULTADOS:
1º Semestre 2015: 13 incidentes notificados.
2º Semestre 2015: 57 incidentes notificados.
TOTAL 2015: 70 Incidentes Notificados
Los tipos de incidentes registrados y el porcentaje son:
-Conducta 9%.
-Dispositivos y equipamiento médico 5%.
-Proceso administrativo (ingresos, citas, etc.)17%.
-Proceso asistencial o procedimiento clínico 25%.
-Medicación o fluidos intravenosos 16%.
-Caídas 25%.
-Otros 3%.
Según los profesionales que notificaron dichos incidentes , los resultados son:
-Médicos 26%.
-Enfermera 43%.
-Otros 31%.
Según el grado del daño la distribución es la siguiente:
-Moderado (daño a corto plazo. El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional) 10,29%.
-Leve (Daño mínimo. El paciente requiere observación extra o tratamiento menor) 23,53%.
-Ninguno 66,18%.
CONCLUSIONES
Se ha observado una buena aceptación del sistema de notificación por parte de los profesionales ya que ha habido un importante avance durante 2015 en cuanto a la notificación y gestión de incidentes.
La mayor parte de las notificaciones son incidentes relacionados con caídas e incidentes en el proceso asistencial, por lo que esto indica que son aspectos a mejorar.
El personal de AP está motivado para seguir trabajando en Seguridad.
Sería adecuado desarrollar sesiones en el EAP para informar sobre un registro adecuado de las notificaciones.
Sería de utilidad incidir en la necesidad de compartir la experiencia con el resto de profesionales sanitarios del equipo.
BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008.
BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008. BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008.
BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008.
BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008.
BIBLIOGRAFÍA:
Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008.

Plan estratégico de seguridad del paciente. 2009-2012. Vol. I. SESCAM
Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 2. Mayo de 2007. Organización Mundial de la Salud.
BIBLIOGRAFÍA
Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la red pública de la región de Murcia. Febrero 2008

Autor(es):

Ana Isabel Gil Bernabé    
SALUD
España

Javier Moreno Ortega    
Hospital Quirón Zaragoza
España

José Antonio Clavijo Rodriguez    
SAS
España

 

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